Alteraciones Sexuales Inducidas por Medicamentos
GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS
1.ANTIHIPERTENSIVOS.
Los antihipertensivos producen interferencias en el funcionamiento sexual más frecuentemente que cualquier otro grupo farmacológico.
La incidencia de estos trastornos es especialmente difícil de evaluar ya que es mayor en pacientes hipertensos tratados que en controles normales, pero es indudable que los antihipertensivos incrementan la frecuencia de disfunción sexual en pacientes hipertensos.
- Diuréticos
- Tiazidas y afines
Este tipo de fármacos son ampliamente utilizados en el primer paso del tratamiento de la hipertensión arterial.
Aunque los trastornos sexuales producidos por este grupo farmacológico son raros, la literatura médica proporciona abundante información y se han descrito casos de disminución de la libido, impotencia y disminución de la lubricación vaginal.
Es difícil explicar el mecanismo por el que se producen estas alteraciones, ya que las tiazidas no tienen efectos significativos a nivel de sistema nervioso central, autónomo u hormonales.
Algunos autores sostienen que la impotencia podría deberse a efectos directos en el músculo liso o por disminución de la respuesta a las catecolaminas, reducción del volumen extracelular o deplección de zinc que produciría una reducción en la producción de testosterona.
Ahorradores de potasio.
El ejemplo más característico y mejor conocido es la espironolactona. Produce disminución de la libido, impotencia, inhibición de la lubricación vaginal y también ginecomastia y engrosamiento mamario doloroso. Debido a su similaridad estructural con progesterona y estrógenos se produce una inhibición a nivel de los receptores de dihidrotestosterona. La impotencia es claramente dosis-dependiente.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Existen algunos casos anecdóticos en la literatura que relacionan la acetazolamida con disminución de la libido e impotencia. Estas alteraciones son reversibles al retirar la medicación.
De asa o de alto techo.
En la ficha técnica del producto se contempla la posibilidad de que un 0’1% de pacientes presenten eyaculación prematura y dificultad en mantener la erección con bumetanida.
Betabloqueantes
Este grupo de antihipertensivos se ha relacionado con la producción de alteraciones en la libido y de la función eréctil. Como quiera que no afectan a los receptores alfa no producen alteraciones en la eyaculación.
Los mecanismos por los que se producen estas alteraciones incluyen sedación y depresión del SNC, disminución del flujo simpático a nivel del SNC y excesivo tono alfasimpático con la consecuente disminución del flujo sanguíneo en el pene. Los casos más frecuentes son los achacables al propranolol, nadolol y timolol, siendo la incidencia menor con betabloqueantes menos lipofílicos y cardioselectivos como atenolol y metoprolol.
Los trastornos parecen ser dosis dependientes y reversibles al retirar la medicación.
Alfa y betabloqueantes.
El labetalol puede producir alteraciones de la eyaculación, con o sin disminución de la libido o disfunción erectil, impotencia y disminución de la libido. También, con menor frecuencia, se han descrito casos de priapismo y disminución de la lubricación vaginal.
En cuanto al mecanismo de producción puede aplicarse lo comentado en el apartado de betabloqueantes más los efectos propios del bloqueo alfa que sería el responsable de las alteraciones en la eyaculación.
Con el carvedilol sólo se ha descrito impotencia.
Antagonistas del calcio.
La incidencia de alteraciones sexuales por este grupo es muy baja. No se han realizado estudios para establecer las diferencias entre las subclases: dihidropiridinas, fenilalquilaminas y benzotiazepinas. Las referencias que disponemos proceden de estudios aislados y de la información de los laboratorios fabricantes, relacionando isradipina y disminución de la libido, lacidipino e impotencia, diltiazem con disfunción sexual en ambos sexos (sin especificar) y disminución de la libido, nicardipina y disminución de la libido, reducción de la libdio y nifedipina, verapamilo e impotencia. También se ha relacionado al verapamil y diltiazem con ginecomastia. Existe al menos un caso publicado de nifedipino y priapismo.
Hipotensores de acción central.
Tanto la metildopa como la clonidina son simpaticolíticos de acción central. Producen impotencia, disminución de la libido y alteraciones en la eyaculación (retrógrada y retrasada) y ginecomastia.
El mecanismo de producción de la disminución de la libido y de la disfunción erectil no se conoce bien, pero la actividad simpaticolítica parece ser la responsable de las alteraciones en la eyaculación. Estos efectos parecen ser dosis-dependientes y en muchos casos reversibles al retirar la medicación.
Tanto la clonidina como la metildopa se han relacionado con dificultades en el orgasmo y/o con franca anorgasmia.
Fármacos de este grupo o similares como guanabenz, guanadrel, guanetidina y reserpina, también producen alteraciones en la esfera sexual, aunque ya prácticamente no se utilizan en el tratamiento de la HTA
Vasodilatadores.
La hidralazina actúa a través de una relajación directa del músculo liso vascular periférico, especialmente a nivel arterial y, más dudosamente, a través de un efecto simpaticolítico central.
Existen varios casos publicados en la literatura de impotencia y priapismo.
Inhibidores de la ECA.
Existen varias publicaciones previas que consideran a este grupo como seguro en cuanto a alteraciones de la esfera sexual. Sin embargo, en los últimos años se han venido notificando, en la literatura médica, diversos casos de impotencia con estos fármacos. El Sistema Español de Farmacovigilancia recogía en una publicación de 1995, hasta 24 casos de impotencia con diversos fármacos de este grupo: captopril, enalapril, lisinopril, quinapril y ramipril.
Bloqueantes alfa adrenérgicos.
El representante más genuino de este grupo farmacológico en cuanto a la producción de alteraciones sexuales es la prazosina. Este fármaco puede producir impotencia, alteraciones de la eyaculación (retrograda) y sobre todo priapismo.
También hay algunas publicaciones relacionando impotencia con terazosina y alfuzosina y priapismo con doxazosina y terazosina.
Antagonistas de angiotensina II.
En las fichas técnicas de losartan y valsartan se contempla la posibilidad de que pueda producirse disminución de la libido e impotencia, pero su relación causal no se ha establecido.
2. PSICOTRÓPICOS.
En la literatura médica es frecuente encontrar referencias de alteraciones sexuales relacionadas con la medicación para tratar alteraciones psiquiátricas, especialmente con antipsicóticos y antidepresivos. Gran parte de estas referencias proceden de estudios no controlados, notificaciones de casos individuales o de pequeñas series de casos, aunque existen excepciones como en el caso de la tioridazina. Además la propia alteración psiquiátrica de base puede ser la responsable, o contribuir, a la disfunción sexual.
La medicación psicotrópica puede producir estas alteraciones por medio de varios mecanismos:
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Efectos no específicos sobre el SNC, como por ejemplo sedación que puede conducir a un decremento general en el interés y funcionamiento sexual.
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Efectos específicos sobre el SNC, que al actuar sobre determinados neurotransmisores pueden llevar a una disminución de la fase de excitación, como por ejemplo en el caso de los antidopaminérgicos que median en esta fase en el hipotálamo y pueden producir disminución de la libido.
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Efectos a nivel periférico que pueden disminuir la función de un neurotransmisor determinado a nivel del órgano diana, como por ejemplo el priapismo producido por un bloqueo alfaadrenérgico que impide la detumescencia por una vasoconstricción local que no se produce.
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Efectos hormonales, como por ejemplo el incremento en los niveles séricos de prolactina producidos por el bloqueo dopaminérgico.
Algunos fármacos pueden compartir más de un mecanismo de los comentados y su acción sobre la función sexual puede ser múltiple y, a veces, contradictoria.
Todavía no disponemos de un conocimiento completo de la biología de la respuesta sexual normal, pero sí conocemos con bastante detalle el papel de los neurotransmisores, que pueden producir efectos a nivel central, periférico, o a ambos. Además los efectos relativos de los receptores excitatorios o inhibitorios pueden dar resultados, en el mismo sentido, en la función sexual. Incluso los efectos interactivos de los distintos neurotransmisores pueden dar lugar a efectos indirectos en la función sexual, como por ejemplo los efectos en la función sexual producidos por la afectación serotoninérgica que secundariamente afecta al tono adrenérgico.
El estímulo dopaminérgico, que parece producir efectos estimulantes sobre la función sexual, puede inhibirse por los bloqueantes a nivel central pero no a nivel periférico. De acuerdo con esto, los agonistas dopaminérgicos como la levodopa o la bromocriptina (también disminuye los niveles séricos de prolactina) producen un estimulo sexual y los bloqueantes, como los antipsicóticos pueden producir disfunción eréctil.
La norepinefrina juega un papel importante tanto en la erección como en la eyaculación. Los bloqueantes periféricos alfa adrenérgicos producen una obstrucción del flujo venoso desde los cuerpos cavernosos, produciendo erecciones prolongadas y, por tanto, fármacos con este tipo de propiedades, como los a 1 bloqueadores pueden producir priapismo. Por esto, el mecanismo por el que los antidepresivos no serotoninérgicos (tricíclicos, IMAO), que incrementan la neurotransmisión adrenérgica, producen disfunción erectil, no es claro. La eyaculación es mediada a nivel periférico por receptores a 1 adrenérgicos y por ello fármacos bloqueantes adrenérgicos (tricíclicos, IMAO, neurolépticos) se asocian a problemas eyaculatorios.
La influencia serotoninérgica en la función sexual es menos conocida que con otros neurotransmisores. Clínicamente existe evidencia consistente de que antidepresivos serotoninérgicos (ISRS, IMAO, clomipramina) están relacionados con disminución de la libido, disfunción eréctil, alteraciones eyaculatorias, retraso en el orgasmo y anorgasmia. Existen notificaciones anecdóticas relacionando a los antidepresivos serotoninérgicos con orgasmos espontáneos y bostezos.
La acetilcolina probablemente no juega un papel directo en la función sexual aunque las alteraciones del balance adrenérgico-colinérgico podrían producir disfunción sexual. Como hemos comentado anteriormente el priapismo se relaciona con fármacos alfabloqueantes en ausencia de actividad anticolinérgica.
Antipsicóticos.
Prácticamente todos los fármacos de este grupo han sido implicados en la producción de alteraciones sexuales que incluyen disfunción eréctil o eyaculatoria, principalmente; disminución de la libido, en menor grado; y aumento de la libido y priapismo, todavía con menor frecuencia. Estos efectos suelen ser dosis dependientes, salvo en el caso del priapismo, que no lo es y esta relacionado con antipsicóticos de alta, media y baja potencia.
Poseen propiedades bloqueantes dopaminérgicas, que pueden causar hiperprolactinemia, que disminuirían la libido y causarian alteraciones menstruales en mujeres.
La sedación que se produce por acción directa sobre el SNC también puede contribuir a la disminución de la libido.
El bloqueo alfaadrenérgico del reflejo simpático requerido para la emisión, es el responsable de las alteraciones de la eyaculación y del bloqueo del impulso simpático que requiere la detumescencia peneana, lo que produciría priapismo.
Las alteraciones en la erección parecen originarse como consecuencia del bloqueo anticolinérgico, aunque algunos autores también implican al bloqueo alfaadrenérgico en su génesis.
La disfunción sexual producida por los antipsicóticos puede afectar hasta al 25% de los pacientes y al 60% en el caso de la tioridazina. En muchos casos la afectación es tan precoz que comienza en las primeras 24 horas de iniciarse el tratamiento. Además la tioridazina puede disminuir los niveles plasmáticos de testosterona y LH.
Se cree que la disfunción sexual afecta más a hombres que a mujeres. Existen publicaciones contradictorias sobre si los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona) inducen con menor frecuencia que los convencionales alteraciones en la esfera sexual. Según las fichas técnicas de los productos la risperidona puede producir disminución de la libido, disfunción eréctil y alteraciones en la eyaculación y, raramente priapismo; la clozapina disminución y aumento de la libido, impotencia y priapismo; olanzapina y quetiapina priapismo.
Antimaníacos.
Probablemente el litio tiene poco efecto en la función sexual, aunque se han descrito casos de disminución de la libido e impotencia, reversibles al retirar la medicación. Se han propuesto varios mecanismos para explicar estas alteraciones, pero ninguno ha resultado convincente.
No se ha estudiado la incidencia de disfunción sexual y si realmente ésta existe, relacionada con carbamacepina y valproato cuando se utilizan como estabilizadores del humor.
Antidepresivos.
Prácticamente todos los antidepresivos se han relacionado con la producción de alteraciones sexuales que pueden afectar a cualquiera de las fases de la función sexual. Parece ser que la función serotoninérgica está directamente implicada en la producción de estos trastornos. Por esta razón, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina estarían en primer lugar en cuanto a la incidencia y severidad de alteración de la función sexual seguidos de clomipramina, inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos y bupropion.
No es posible relacionar específicamente una determinada clase de antidepresivos con la producción de una alteración determinada. Algunos estudios han relacionado a los serotoninérgicos con disfunción orgásmica o eyaculatoria, mientras que otros los relacionan con alteraciones en la libido y disfunción eréctil además de la disfunción orgásmica.
Los antidepresivos tricíclicos producen bloqueo de la inervación parasimpática necesaria para la erección. Por otra parte, el bloqueo adrenérgico de la inervación toracolumbar simpática también estaría implicada. Por estas razones, la administración de agentes colinérgicos (betanecol) puede mejorar algunos casos de impotencia o anorgasmia.
A diferencia de los tricíclicos, los IMAO no poseen una actividad anticolinérgica apreciable, por lo que raramente se han relacionado con trastornos en la erección y en la eyaculación.
Niveles elevados de serotonina a nivel central se asocian a disminución de la libido, retraso en el orgasmo y en la eyaculación y anorgasmia. Por esta razón, todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han relacionado con estos transtornos. Por otra parte, el retraso del orgasmo masculino no siempre ofrece un aspecto negativo y los ISRS se utilizan en el tratamiento de la eyaculación precoz. Estas alteraciones tienen una incidencia variable, son dosis dependientes, reversibles al retirar la medicación y en muchos casos se desarrolla tolerancia a este efecto adverso.
Ansiolíticos.
Existen varias publicaciones de casos de alteraciones sexuales asociadas al uso de benzodiacepinas. Es probable que todos los fármacos de este grupo puedan producir alteraciones pero solo existen notificaciones para alprazolam, ketazolam, clordiazepoxido, clonazepam y diazepam. Se han asociado disminución de la libido, disfunción eréctil y anorgasmia.
El mecanismo es desconocido pero podría ser por asociación de sedación con relajación muscular excesiva. Según los laboratorios fabricantes de la buspirona, un ansiolítico derivado de azaspirodecanodiona, puede producir disminución de la libido, impotencia y anorgasmia.
Psicoestimulantes.
Las anfetaminas, cuando se utilizan prolongadamente, pueden producir alteraciones de la erección y de la eyaculación.
3. ANALGÉSICOS.
Los analgésicos opiáceos están relacionados con disminución de la libido, disfunción eréctil y alteraciones de la eyaculación, la mayoría de las veces cuando se produce un abuso de forma crónica. Gran parte de las notificaciones son con heroína y metadona, pero se cree que estos efectos son comunes a todos los opiáceos, que estimulan la liberación de prolactina con disminución secundaria de LH y de los niveles de testosterona, que junto a la depresión del SNC serían las responsables de las alteraciones de la esfera sexual, por otra parte reversibles al retirar la medicación.
4. HORMONAS.
Los esteroides anabolizantes, [corticosteroides] y estrógenos producen una supresión del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas por la disminución de la liberación de LH y de los niveles de testosterona circulante, lo que produce disminución de la libido e impotencia.
Los esteroides anabolizantes androgénicos, además de los efectos comentados, pueden producir atrofia testicular y azoospermia.
Los estrógenos, cuando se utilizan para la contracepción, para la terapia hormonal sustitutiva o en algunas neoplasias (mama y próstata en hombres) pueden producir tanto incremento como disminución de la libido en mujeres y disminución de la libido e impotencia en hombres.
Los corticosteroides son capaces de suprimir el eje hipótalamo-hipófisis-glándula adrenal, y por esta causa, producir disfunción sexual.
5. ANTINEOPLÁSICOS.
Algunos agentes alquilantes como clorambucil, ciclofosfamida, busulfán y melfalán se han relaccionado con disminución de la libido y disfunción eréctil. Las publicaciones en este sentido son escasas y, a esto, hay que añadir factores como la propia enfermedad a tratar, estrés y otros factores psicológicos que hacen más difícil valorar el papel de los fármacos en relación con la disfunción sexual.
Otros agentes como procarbazina, vinblastina y citosina-arabinosido, que pueden producir disfunción gonadal se han relacionado con ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, atrofia del epitelio vaginal, hipoplasia endometrial, amenorrea y sintomatología menopáusica.
6. ANTIULCEROSOS.
Los antihistamínicos H2, especialmente la cimetidina, pueden producir disminución de la libido, impotencia, ginecomastia y mastodinia. Estos efectos parecen ser dosis-dependientes, ya que aparecen con mayor frecuencia en el tratamiento de estados hipersecretores que precisan mayores dosis, y reversibles al retirar la medicación, La disminución de los niveles de testosterona circulante podría explicar estos efectos adversos. Famotidina, ranitidina y nizatidina no parecen tener el efecto antiandrogénico de la cimetidina, aunque se han notificado y publicado casos anecdóticos de disminución de la libido e impotencia.
Según los fabricantes, misoprostol y pantoprazol pueden producir impotencia, aunque la relación causal no se ha establecido.
7. MISCELANEA.
Deshabituantes del alcohol.
El uso de estos fármacos se ha asociado a la aparición de disminución de la libido (también aumento con acamprosato) e impotencia. Estos efectos también se asocian al alcoholismo crónico, por lo que la imputabilidad es problemática.
Antiarrítmicos.
Existen notificaciones aisladas de impotencia con amiodarona, disopiramida, flecainida, indecainida y mexiletina.
Hipolipemiantes.
En algunos estudios, así como en las fichas técnicas de los productos, se han puesto de relieve la posibilidad de que se produzcan alteraciones de la esfera sexual en pacientes tratados con este grupo farmacológico, incluyendo bezafibrato, binifibrato, cipofibrato, clofibrato, gemfibrozilo, probucol y los inhibidores de la HMG CoA reductasa pravastatina y simvastatina.
Las alteraciones consisten en disminución de la libido e impotencia, parecen ser dosis-dependientes y reversibles al retirar la medicación.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Existen al menos dos notificaciones, en la literatura, relacionando a indometacina con disminución de la libido e impotencia y a naproxeno con alteración de la eyaculación, respectivamente.
Antiandrógenos.
Este tipo de fármacos ejercen su acción al inhibir la captación de andrógenos por parte de los receptores androgénicos en los tejidos diana. Se utilizan, en gran parte de los casos, en combinación con agonistas de la LHRH (leuprolida o goserelina) que también producen este tipo de alteraciones por lo que es difícil imputar la causalidad de este tipo de trastornos.
Agonistas de la LHRH.
Estos fármacos producen una estimulación de la liberación de gonodotropinas y de la secreción de testosterona. Ello va seguido de un descenso progresivo de la testosterona hasta niveles de castración. Como efectos adversos que afectan a la esfera sexual se han descrito disminución de la libido, impotencia y también ginecomastia, atrofia testicular y amenorrea. En casos puntuales se han notificado incremento de la libido con goserelina y nafarelina.
Antiparkinsonianos.
Existen notificaciones aisladas de aumento de la libido e hipersexualidad en pacientes tratados con levodopa y cabergolina, posiblemente por la inhibición de la secreción de prolactina. El efecto parece ser dosis-dependiente y reversible.
También existen casos anecdóticos de impotencia y priapismo con bromocriptina y un caso de engrosamiento clitoridiano doloroso reversible al retirar la medicación.
Anticolinérgicos.
Aunque la incidencia es rara, se han notificado casos de impotencia con atropina, butilescopolamina, metilescopolamina y oxibutinina y así lo recogen las fichas técnicas de estos productos.
Antihistamínicos.
Algunos fármacos de este grupo, quizá por sus propiedades anticolinérgicas pueden producir impotencia. Este es el caso de la hidroxizina y triprolidina que en notificaciones aisladas en la literatura se han relacionado con impotencia.
Antimicóticos.
Existen notificaciones aisladas de disminución de la libido e impotencia con itraconazol y ketoconazol.
Antivirales.
Según los laboratorios fabricantes, existe constancia, aunque su relación de causalidad no está plenamente comprobada, de ganciclovir y disminución de la libido, ritonavir y disminución de la libido e impotencia y saquinavir y alteraciones de la libido.
Anticoagulantes.
También existen algunas publicaciones aisladas relacionando priapismo con dicumarol y heparina.
Otros.
Una publicación describe el caso de cuatro pacientes hemofílicos que sufrieron eyaculación retrograda mientras eran tratados con ácido aminocaproico. El trastorno fue reversible y posiblemente debido a un mecanismo antiadrenérgico.
También existen publicaciones anecdóticas en la literatura o figuran en las fichas técnicas del producto las siguientes asociaciones:
- Baclofeno e impotencia y alteración eyaculación.
- Ciclobenzaprina con disminución o aumento de la libido.
- Demeclociclina y disminución de la libido.
- Digoxina y disminución de la libido e impotencia.
- Dietilpropion con disminución de la libido e impotencia.
- Donepezilo y aumento de la libido.
- Etionamida e impotencia.
- Etosuximida y aumento de la libido.
- Etretinato e impotencia.
- Gabapentina con anorgasmia e impotencia.
- Interferon a y disminución libido e impotencia.
- Mononitrato de isosorbide con disminución de la libido e impotencia.
- Metoclopramida con impotencia e hiperprolactinemia.
- Papaverina y priapismo.
- Sulfasalazina e impotencia.
- Talidomida y disminución de la libido e impotencia.
- Tamoxifeno y disminución de la libido y priapismo.
Autor: Dr. Carlos Muñoz Retana
