Hiperprolactinemia
La prolactina es una hormona polipeptídica secretada por la pituitaria. Aunque fue descubierta en 1933 (16), aún no se conoce su función en el hombre. Sin embargo sí que es bien conocida que la elevación de la prolactina puede causar alteraciones en el comportamiento sexual y reproductivo (17,18).
La presencia de cifras moderadamente elevadas (>20 ng/ml) en varones con disfunción eréctil varía del 2 al 13% (17,19). Las hiperprolactinemias severas (>35 ng/ml) son más raras y afectan a menos del 1% (17,18). Las elevaciones de la prolactina pueden ser transitorias (por la misma secreción pulsátil de la prolactina) y pueden estar condicionadas por situaciones de estrés como puede ser la misma extracción sanguínea, por lo que es conveniente la confirmación diagnóstica cuando en un análisis se detectan cifras altas de prolactina. Las hiperprolactinemias leves no alternan la función sexual siendo necesario que la hiperprolactinemia sea severa (18), ya que el límite establecido en que se considera que la hiperprolactinemia puede afectar a la función sexual es de 35 ng/ml (17). Se ha descrito una asociación entre hiperprolactinemia y desórdenes mentales, aunque este extremo, una vez descartados los psicofármacos, no se ha corroborado (18).
El síntoma más importante de hiperprolactinemia es la disfunción eréctil (aparece en el 88% de los casos), típicamente asociado a pérdida del deseo sexual, aunque no necesariamente. Puede aparecer retraso o pérdida del orgasmo, pero siempre asociado a disfunción eréctil, y más raramente alteraciones en la eyaculación. Además de las alteraciones sexuales y con menos frecuencia, puede aparecer disminución del vello corporal (40%) y ginecomastia (13%) (17,19). La galactorrea en varones es poco frecuente (20). Curiosamente se ha reportado una mayor prevalencia de eyaculación precoz en varones con hiperprolactinemia leve (19) sin que la causa de esta asociación esté clara.
La causa por la que la hiperprolactinemia produce disfunción eréctil no está totalmente aclarada. Se ha atribuido a la disminución de las cifras de testosterona sérica por alteración en la secreción de LH (18) , por ello y por la baja frecuencia de hiperprolactinemias significativas en los varones con disfunción eréctil, se recomienda la determinación de la prolactina únicamente cuando las cifras de testosterona estén bajas (21-23). También la pérdida de deseo sexual se ha asociado a las cifras bajas de testosterona (18). Sin embargo, como motivo de controversia, se han descrito casos de disfunción eréctil por hiperprolactinemia con cifras de testosterona normales (24). Así la disfunción eréctil no solo se atribuye al descenso de la testosterona sino también por afectación directa del pene por la hiperprolactinemia (23).
El diagnóstico de hiperprolactinemia precisa de una confirmación del resultado de laboratorio, repitiendo el análisis o realizando una determinación de pulsos de prolactina, ya que el estrés ocasionado por la misma punción venosa puede ser causa de elevación. Una de las causas de falsos positivos es la macroprolactinemia, que se trata de un complejo de prolactina unida a un anticuerpo IgG con poca bioactividad pero con mayor vida media que la prolactina habitual, lo que condiciona su menor aclaramiento y la consiguiente acumulación de altas concentraciones séricas. Se sospechará ante una hiperprolactinemia de etiología no definida, con escasa repercusión clínica y falta de respuesta al tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos. La medición de un valor de prolactina menor al 50-70% de la previa tras precipitación del suero con polietilenglicol es diagnóstica (25).
Las causas de hiperprolactinemia son diversas como herpes zóster, insuficiencia renal crónica, cirrosis, lesiones hipotalámicas (síndrome de silla turca vacía o craneofaringiomas) diversas medicaciones (Tabla I) y los adenomas pituitarios. Entre las medicaciones las que con más frecuencia causan hiperprolactinemia son los antipsicóticos (26), así aunque la causa más importante de hiperprolactinemia es el adenoma hipofisario secretor de prolactina, la causa más frecuente son los fármacos. Los adenomas se clasifican en microadenomas (<10 mm) y macroadenomas (>10 mm). El adenoma de células lactotropas o prolactinoma es el tumor hipofisario secretor más frecuente y representa el 60% de los adenomas funcionantes. El 90% de los prolactinomas son microadenomas intraselares. En los varones son más frecuentes los macroadenomas (60%) ya sea porque la sintomatología es escasa, porque tardan en consultar o por una mayor tasa de crecimiento que en la mujer (25).
Cuando se confirma la hiperprolactinemia la principal exploración complementaria a realizar, una vez se descarta la causa farmacológica, es la Resonancia Nuclear Magnética, con el fin de descartar la presencia de adenomas hipofisarios.
Una vez establecida la causa instauraremos el tratamiento. En el caso de que la causa sea farmacológica se valorará su retirada o sustitución. El tratamiento de elección para los microadenomas y macroadenomas son los agonistas dopaminérgicos, independientemente del tamaño. Los agonistas dopaminérgicos utilizados son la bromocriptina, la cabergolina y el quinagolide (20,25).
La decisión de la cirugía se basa en el tamaño tumoral y la falta de respuesta del tratamiento médico y sus indicaciones son: macroadenomas invasivos que no reducen el tamaño y pacientes con microadenomas que no toleran los agonistas dopaminérgicos o no son efectivos. La radioterapia externa, radiocirugía o la cirugía esteroatáxica no es efectiva como tratamiento primario, generalmente se utiliza como adyuvante en tumores invasivos (20).
La normalización de las cifras de prolactina suele ir acompañada de una normalización de las cifras de testosterona, mientras que el tratamiento con suplementos de testosterona, mientras no se corrija la hiperprolactinemia, no servirá para mejorar la disfunción eréctil (17,27). En el caso de que al normalizar las cifras de prolactina no se normalicen las cifras de testosterona deberán pautarse suplementos de testosterona.
